MAP - Membership Form

Borang Permohonan Keahlian

Nama Penuh *
No Kad Pengenalan Baru *
(Format: XXXXXX-YY-ZZZZ)
No Kad Pengenalan Lama
Tarikh Lahir *
Jantina *


Alamat 1 *
Alamat 2
Alamat 3
Poskod *
Bandar *
Negeri *
No Telefon Bimbit *
(Format: 011-1234567)
Emel *
Cawangan Negeri
Cawangan
Pernahkah sebelum ini anda menjadi ahli politik di Malaysia? *


Jika Ya, sila nyatakan nama parti dan jawatan

Pencadang Permohonan Keahlian

Nama Pencadang *
No Keahlian Pencadang

Tahap Pendidikan

Tahap Pendidikan *





Tahap Pendidikan, jika lain-lain, sila nyatakan

Pekerjaan

Pekerjaan *






Pekerjaan, jika lain-lain, sila nyatakan

Butiran Lain

Sudahkah anda mendaftar sebagai pengundi? *


Nyatakan kawasan mengundi DUN *
Nyatakan kawasan mengundi PARLIMEN *
Adakah pendapatan sebulan isi rumah anda kurang daripada RM4000?


Adakah anda seorang pemegang kad OKU?


Adakah anda seorang ibu / bapa tunggal?


Akuan Pemohon

Akuan Pemohon *
Nama Pemohon *
(Sila isi Nama Penuh dalam Kad Pengenalan sebagai pengakuan pemohon)