Borang Permohonan Keahlian

Nama Penuh *
No Kad Pengenalan Baru *
(Format: XXXXXX-YY-ZZZZ)
No Kad Pengenalan Lama
Tarikh Lahir *
Jantina *


Alamat 1 *
Alamat 2
Alamat 3
Poskod *
Bandar *
Negeri *
No Telefon Bimbit *
(Format: 011-1234567)
Emel *
Cawangan Negeri
Cawangan
Pernahkah sebelum ini anda menjadi ahli politik di Malaysia?


Jika Ya, sila nyatakan nama parti dan jawatan

Pencadang Permohonan Keahlian

Nama Pencadang *
No Keahlian Pencadang

Tahap Pendidikan

Tahap Pendidikan





Tahap Pendidikan, jika lain-lain, sila nyatakan

Pekerjaan

Pekerjaan






Pekerjaan, jika lain-lain, sila nyatakan

Butiran Lain

Sudahkah anda mendaftar sebagai pengundi?


Nyatakan kawasan mengundi DUN
Nyatakan kawasan mengundi PARLIMEN
Adakah pendapatan sebulan isi rumah anda kurang daripada RM4000?


Adakah anda seorang pemegang kad OKU?


Adakah anda seorang ibu / bapa tunggal?


Akuan Pemohon

Akuan Pemohon
Nama Pemohon
(Sila isi Nama Penuh dalam Kad Pengenalan sebagai pengakuan pemohon)